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地域包括ケアシステムの概要

地域包括ケアシステムが必要となった背景

 日本は、他に例をみないスピードで高齢化が進んでいます。

 大崎市では、平成30年4月1日時点で人口131,692人、高齢化率は28.7%となっており今後も高齢化率は上昇し、第一次ベビーブームといわれる昭和22年から24年までに生まれた団塊の世代の人たちが75歳以上となる平成37年には高齢化率が30%を越えて、3人に1人が高齢者となる見込みです。

 現在、大崎市内の約6割の高齢者は「要介護状態になっても住み慣れた自宅で過ごしたい」と考え、家族も「自分の家族が要介護状態になっても自宅で介護したい」という希望があります。(日常生活圏域ニーズ調査より)

 さらなる高齢化に向けて、「住み慣れた地域で自分らしい生活を続けることができる」という一人ひとりの希望を実現させるためには、大崎市の今までの取り組みを生かした「住まい」「医療」「介護」「予防」「生活支援」が一体的に提供される「地域包括ケアシステム」の仕組みづくりが必要とされています。 

地域包括ケアシステムの姿 

大崎市流地域包括ケアシステムの取り組み

 大崎市では、これまで、高齢者を対象とした仕組みをつくるために高齢介護課が中心となって取り組みを進めてきました。平成29年4月からは高齢者だけでなく「市民全体」を対象に庁内でも横のつながりを持って、広く取り組むために民生部内の総括担当課となっている社会福祉課内に地域包括ケア推進室を設置して「健康づくり(介護予防)」「自立支援」「地域づくり」を3つの柱に地域包括ケアシステムの仕組みづくりを進めています。 

 特に力を入れて取り組んでいるのは、「健康づくり(介護予防)・医療と介護の連携・地域を支える仕組みづくり」の3つで地域、医療、介護、行政が連携して地域包括ケアシステムの構築に取り組んでいます。

地域包括ケアシステムを推進するための主な事業

<健康づくり(介護予防)>一般介護予防事業

 大崎市では、医療や介護のサービスが必要な場合に安心してサービスを利用できるように環境を整備しています。一方で、医療や介護が必要にならないように自分自身の健康づくり(介護予防)に取り組むことが大切です。

 大崎市では65歳以上のすべての人を対象に健康づくり(介護予防)としてさまざまな一般介護予防事業を展開しています。その中でも特に、集会所や地区公民館、自宅などの身近な所に集まって、仲間づくりをしながら週に1回DVDを見ながら腕や足におもりを付けて体操をする「いきいき百歳体操」を市内全域に広げています。

 健康づくり(介護予防)、地域コミュニティづくりになることで話題を呼び、平成30年8月現在で100を超える行政区などで1700人以上の人々が「いきいき百歳体操」に取り組んでいます。

 参加者からは「身体が軽くなった」「身体の調子がいい」「買い物袋を持って帰ってこられるようになった」などの感想があり、地域包括ケアシステムを構築する上で最も重要になる「健康づくり(介護予防)」が地域内で進んでいます。

 大崎市では、この他に一般介護予防事業として次の事業を行っています。

  • 高齢者の集い
  • 脳トレ塾(脳の健康教室)
  • 介護予防普及啓発事業
  • かみかみ百歳体操
  • 地域リハビリテーション活動支援事業

 

<医療と介護の連携>在宅医療・介護連携推進事業

 大崎市内の約6割の高齢者は「要介護状態になっても住み慣れた自宅で過ごしたい」と考え、家族も「自分の家族が要介護状態になっても自宅で介護したい」という希望があります。 

 さらなる高齢化に向けて、高齢者自身や家族の希望を実現させるためには、医療と介護の両方を必要とする要介護状態の高齢者でも、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができる環境が必要です。大崎市では地域における医療と介護の関係機関が連携して、切れ目のない在宅医療と介護の提供を目指しています。

 関係機関が連携し、多職種協働により在宅医療と介護を切れ目なく提供できる体制を構築するため、市が中心となって、次の(ア)から(ク)の項目を大崎市医師会などと緊密に連携しながら、取り組んでいます。

(ア)地域の医療・介護の資源の把握
  • 大崎市在宅医療・介護連携推進事業に係るアンケート調査(大崎市医師会会員対象)
  • 「大崎市医療・介護資源マップ」を大崎市公式ウェブサイトに掲載
  • 第7期介護保険事業計画ニーズ調査に合わせた在宅医療と介護の市民ニーズを把握
(イ)在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
  • 大崎市地域包括ケア推進懇談会(在宅医療・介護連携を考える会)を開始し、多職種で対応策を検討
  • 医療機関、介護事業所から課題の聞き取り
(ウ)切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

大崎市医師会内で主治医・協力医制の導入

(エ)医療・介護関係者の情報共有の支援
  • 大崎市医師会が主体となり「大崎地区医介連ネットワーク」(ICT活用によるネットワークシステムの構築)を開始
  • ワーキングを実施し連携に必要な情報の整理(入退院時、継続支援時など)
(オ)在宅医療・介護連携に関する相談支援

大崎市在宅医療・介護連携支援センターの設置(医師会が運営)

※大崎市在宅医療・介護連携支援センターについて詳しく知りたい方は、大崎市医師会ウェブサイト(外部サイトへリンク)及び下記のチラシにより確認することができます。

  大崎市在宅医療・介護連携支援センターチラシ [408KB pdfファイル] 

(カ)医療・介護関係者の研修
  • 大崎市、大崎市医師会、大崎市民病院等関係者で連携し、研修会の開催
  • 定期および随時の事例検討会の開催
  • 地域ケア会議の開催(自立支援型、地域課題)
  • 地域関係者との連携の場の拡大
(キ)地域住民への普及啓発
  • 住民の集いの場(いきいき百歳体操など)で在宅医療に関する講演会の開催
  • 市民対象イベントでの啓発実施
(ク)在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携 

 

<地域を支える仕組みづくり>生活支援体制整備事業

 地域には、「歳をとったから外にあまりでないでテレビばかりみている」と話している高齢者もいます。しかし、誰かの家に集まってお茶っこのみをするだけでお互いに見守りになり、社会性を保ち、心身の健康増進につながっています。

 また、近所の高齢者の通院や買い物の手伝い、おかずのおすそ分けなどの「ちょっとしたこと」が地域包括ケアシステムに必要な地域で暮らし続けるための支え合いであり、何気なく行っている「ちょっとした支え合い」について視点を変えて、更に広げていくことで要介護状態になっても暮らし続けられる地域にすることができます。

 大崎市では、まちづくり協議会や地域づくり委員会が中心となり、地域支援コーディネーターと呼ばれる地域の調整役が、今まで気づかなかった「ちょっとした支え合い」を掘り起こし、支え合いをつなぎ、住みよい環境を整える「生活支援体制整備事業」を実施しています。

 地域支援コーディネーターの役割
(1)資源開発
  • 地域に不足するサービスの創出(ワークショップなどを開催し、地域にあったサービスを創る)
  • サービスの担い手の育成(地域のお世話役となる人への呼びかけ)
  • 高齢者などが担い手として活動する場の確保(地域にあるさまざまな集まりの場を調査)
(2)関係者のネットワーク化
  • 関係者間の情報共有(行政区長、民生委員児童委員、地域の団体などとの情報共有)
  • サービス提供主体の連携の体制づくり(地域にある宅配、移動販売などの民間サービスの連携強化)
(3)ニーズとサービス提供主体のマッチング
  • 地域のニーズとサービス提供主体の活動をマッチング(支援する側と支援される側をつなげる)
取り組み団体

大崎市では、平成30年8月1日現在で次の6団体がこの取り組みを進めています。

 

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