高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額がひと月(月の初めから終わりまで)で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。なお入院した場合の食費負担や差額ベット代などは含まれません。

上限額は年齢や市県民税の課税所得により判定されます。

また限度額適用認定証(兼食事減額認定証)を医療機関や薬局に提示をすることで、あらかじめ上限額以上の支払いをしないで済む方法もあります。

高額療養費の計算

  • 計算は世帯単位で行います。また、申請も世帯単位で世帯主が申請者となり、原則として世帯主へ支給します。
  • 1カ月(月の1日から末日までの診療分)ごとに計算され、翌月にまたがる場合は計算は別になります。同一月内に、医療機関から一度退院して、再度、同じ医療機関に入院したときは合わせて計算されます。
  • 同じ月内における「入院」と「外来」や「医科」と「歯科」がある場合は、「入院」と「外来」、「医科」と「歯科」はそれぞれ別個に計算します。複数の医療機関を受診した場合には、医療機関ごとに別計算となります。「調剤」は処方元の「医科」「歯科」と合算されます。なお、70歳以上の被保険者は、「入院」と「外来」や「医科」と「歯科」を区別せずに、すべての支払いを合計します。
  • 総合病院などの同一医療機関では、内科や外科は合算され、歯科のみが別の計算になります。
  • 高額医療費の算定には、入院時食事療養費や、保険適用外診療、交通費、差額ベッド代などは含まれません。
  • 69歳以下の人の場合は、同じ月内に21,000円以上の一部負担金の支払いが2回以上(2医療機関以上)ある場合には、それらの額を合算して限度額を超えた分が支給されます(世帯合算)。
  • 高額療養費の多数回該当:前12カ月のあいだに、3回高額療養費の適用を受けた場合、4回目からは自己負担限度額が減額されます。
  • 70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合の高額療養費の計算は次のようになります。
  1. 70歳以上75歳未満の人の限度額を計算します。
  2. 次に70歳未満の人の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を加算します。
  3. 70歳未満の人の限度額を適用して計算します。

申請方法

高額療養費に該当している場合は、おおむね受診月の3カ月後に支給申請書を世帯主様あてに送付しています。申請書が郵送された場合は申請に必要なものを持参のうえ、早めに申請をお願いします。なお、支給申請の時効は、申請書が到達してから2年としています。振り込みは申請月の翌月下旬になります。なお、市役所から申請書を送付する前でも、高額療養費の申請はできます。

申請に必要なもの

  1. 送付された申請書 国民健康保険高額療養費申請書 [94KB pdfファイル] 
  2. 該当月の対象となっている医療機関などの領収証
  3. 世帯主(または高額療養費の対象となっている受診者)名義の通帳
  4. 世帯主の認印(朱肉を用いるもの)
  5. 国民健康保険被保険者証
  6. 世帯主および対象者の個人番号(マイナンバー)がわかるもの 

上限額

上限額は、年齢と所得によって異なります。

70歳以上の人

平成29年8月~平成30年7月の受診

上限額一覧

 保険証の負担割合

負担区分

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

3割

現役並み所得者

57,600円

80,100円+(総医療費‐267,000円)×1%(注2)

2割または1割

一般

14,000円

(8月から翌年7月までの年間限度額は144,000円)

57,600円(注2)

2割または1割

低所得2  

※住民税非課税世帯

8,000円

24,600円

2割または1割

低所得1

※住民税非課税世帯かつ所得が一定額以下(注1)

8,000円

15,000円

(注1)本人および世帯員全員が収入から必要経費・控除額を差し引いたときに各所得がいずれも0円となる場合(年金の所得は控除額を80万円として計算します)

(注2)過去12カ月以内に3回以上高額療養費(高額医療)の支給を受けた場合(多数回該当)、4回目以降の自己負担限度額44,400円。

平成30年8月~の受診

 

区分

所得区分

証発行

の要否

外来の自己負担限度額

入院の自己負担限度額

三割負担

現役並み所得Ⅲ

基礎控除後の所得が690万円以上

不要

252,600円    ≪多数該当 140,100円※1≫

総医療費が842,000円を超えた場合は252,600円+(医療費の総額ー842,000円)×1%で算出

現役並み所得Ⅱ

基礎控除後の所得が380万円以上690万円未満

必要

167,400円    ≪多数該当 93,000円※1≫

総医療費が558,000円を超えた場合は167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%で算出

現役並み所得Ⅰ

基礎控除後の所得145万円以上380万円未満

必要

80,100円    ≪多数該当 44,400円※1≫

総医療費が267,000円を超えた場合は

80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%で算出

一割又は二割負担

一般

現役並み所得者や低所得Ⅱ・Ⅰ以外の人

不要

18,000円

≪年額144,000円※2≫

57,600円

(44,400円※1)

低所得Ⅱ

同一世帯の世帯主と国民健康保険加入者全員が市県民税非課税の人(低所得Ⅰ以外の人)

必要

8,000円

24,600円

低所得Ⅰ

同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金所得は控除額を80万円として計算)を差引いてに0円になる人

必要

8,000円

15,000円

※1…過去12カ月間に4回以上該当した場合の4回目以降の自己負担限度額

※2…8月~7月の一部負担金額の合計の年間限度額

 75歳到達月における自己負担限度額の特例

国保加入者が75歳に到達した月及び社会保険加入者が75歳に到達したことにより社会保険を喪失した被扶養者が国民健康保険に加入した場合、その加入月のみ、下記の自己負担限度額が適用されます。(75歳到達者の誕生日が1日の場合は該当しません。)

 

負担区分

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得Ⅲ

126,300円+(総医療費‐421,000円)×1%

≪多数70,050円≫(注2)

現役並み所得Ⅱ

 83,700円+(総医療費‐279,000円)×1%

≪多数46,500円≫(注2)

現役並み所得Ⅰ

 40,050円+(総医療費‐133,500円)×1%

≪多数22,200円≫(注2)

一般

9,000円

28,800円

≪多数22,200円≫(注2)

低所得2 ※住民税非課税世帯

4,000円

12,300円

低所得1 ※住民税非課税世帯かつ所得が一定額以下(注1)

4,000円

7,500円

(注1)本人および世帯員全員が収入から必要経費・控除額を差し引いたときに各所得がいずれも0円となる場合(年金の所得は控除額を80万円として計算します)

(注2)過去12カ月以内に3回以上高額療養費(高額医療)の支給を受けた場合(多数回該当)、4回目以降の自己負担限度額。

 

69歳以下

平成27年1月受診分から

限度額一覧

  区分

要件(注1)

自己負担限度額(月額)

多数回該当

(注2)

総所得が901万円を超える世帯および

所得の申告をしていないかたがいる世帯

252,600円+(医療費‐842,000円)×1%

140,100円

総所得が600万円を超え901万円以下の世帯

167,400円+(医療費‐558,000円)×1%

93,000円

総所得が210万円を超え600万円以下の世帯

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

44,400円

総所得が210万円以下の世帯

(オの世帯を除く)

57,600円

44,400円

世帯主と国民健康保険加入者全員が

非課税の世帯

35,400円

24,600円

(注1)要件の欄の総所得とは国民健康保険に加入している人の「基礎控除後の総所得金額等」の合算額です。

(注2)多数回該当欄は、過去12カ月以内に3回以上高額療養費(高額医療)の支給を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額となります。

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限度額適用認定の申請

同一月・同一医療機関で入院または外来の療養で受ける際に高額療養費の自己負担額を超える場合は「限度額適用認定証」を医療機関に提示することで、自己負担額の上限までの支払いにとどめることができます。

限度額適用認定証(内部リンク)

 

 申請に必要なもの

  1. 限度額適用認定証の交付を受けたい人の健康保険証(原本)
  2. 世帯主の認印(朱肉を用いるもの)
  3. 世帯主および認定証の交付を受けたい人の個人番号(マイナンバー)のわかるもの

 

限度額適用認定証は69歳以下の人および70歳以上で低所得1と低所得2に該当する人が交付を受けられます。70歳以上で一般と現役並み所得者に判定されている人は、認定証の提示が不要です。

限度額適用認定証の対象は保険診療のみです。入院時の食事代、病衣、差額室料および保険適用外の治療などは実費となります。注意してください。

 

限度額適用認定証の有効期限は毎年度7月31日となっています。有効期限後も必要な場合は改めて申請が必要です。健康保険証も有効期限が7月31日となっています。更新後の健康保険証が送付されたら、窓口での申請をお願いします。

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