様式第２号の３(第４条関係)

就業時間の証明書(助成金の申請用)テレワーク用
年　　月　　日
大崎市長　様

　　　　　申請者名
　　　　　居住地

下記のとおり事実であることを証明します。
記
就労開始日	年　　　月　　　日	
就労時間
（固定就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　時間
　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　時間	
	平日　　時　　分　～　　　時　　分（うち休憩時間　　分）	
	土曜　　時　　分　～　　　時　　分（うち休憩時間　　分）	
	日祝　　時　　分　～　　　時　　分（うち休憩時間　　分）	
就労時間
（変則就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　時間
　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　時間	
	主な就労時間帯	　　　時　　分　～　　時　　分
　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
就労実績
（直近３カ月）	年　　月
日/月，　　時間/月	年　　月
日/月，　　時間/月	年　　月
日/月，　　時間/月	
特記事項（備考）