様式第１号(第４条関係)

大崎市地方生活実現移住助成金交付申請書
年　　月　　日　
大崎市長　　様

移住支援事業・マッチング支援事業・地方移住支援窓口機能強化事業実施要領５の１(１)及び大崎市地方生活実現移住助成金交付要綱第４条の規定により，移住助成金の交付を申請します。
記
１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			西暦     年     月　   日	
住所	〒	電話
番号		
メール
アドレス		

２　移住助成金の内容(該当欄に○を付けてください)
単身・世帯の別	単身　・　世帯		
世帯の場合は，同時に移住した世帯員の人数（１の申請者は含まない）	人	左記世帯員の人数のうち，１８歳未満の者の人数	人	
助成金の種類	１.就業　　２.起業　　３.専門人材　　４.テレワーク　　５.関係人口	

３　各種確認事項(該当欄に○を付けてください)※
別紙１「大崎市地方生活実現移住助成金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について	　	Ａ．誓約する	　	Ｂ．誓約しない	
別紙２「宮城県移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	　	Ａ．同意する	　	Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して，大崎市に居住する意思について	　	Ａ．意思がある	　	Ｂ．意思がない	
（就業又は起業の場合に記載）
申請日から５年以上継続して，就業又は起業をする意思について	　	Ａ．意思がある	　	Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	　	Ａ．３親等以内の親族に該当しない	　	Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
大崎市への移住の意思について	　	Ａ．自己の意思である	　	Ｂ．所属からの命令である	
※各種確認事項のＢ.に○を付けた場合は，移住助成金の対象となりません。

４　転出元の住所
住所	〒	

５　(東京２３区の在勤者に該当する場合のみ記載)東京２３区への在勤・通学の履歴　
※過去１０年のうち通算５年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	

			
※東京２３区への在勤後，移住前に東京２３区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし，該当在勤履歴がある場合，移住助成金の対象となりません。

６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住者の生活状況
勤務先部署	　	
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　）	

管理コード(宮城県及び大崎市使用欄)		

７　添付書類

【全員が提出必須の書類】
□写真付き身分証明書の写し
□移住元の住民票の除票の写し
□支援金の振込先の預金通帳又はキャッシュカードの写し
【東京23区以外の東京圏から東京23区への通勤者のみ提出が必要な書類】
□東京23区で勤務していた企業等の就業証明書等
※移住元での在勤地，在勤期間，及び雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類
【東京23区以外の東京圏から東京23区に通勤していた法人経営者又は個人事業者のみ提出が必要な書類】
□開業届出済証明書等（移住元での在勤地，在勤期間を確認できるもの）
□個人事業等の納税証明書
【東京23区以外の東京圏から東京23区への通学期間を本事業の移住元としての対象期間に算入する場合のみ提出が必要な書類】
□在学期間の確認ができる卒業証明書，成績証明書等
【世帯向けの金額を申請する場合に提出が必要な書類
□移住元の住民票の除票の写し（申請者以外の方のもの）
【転入時点において胎児であった場合に提出が必要な書類】
□母子健康手帳の写し
【移住支援金（就業の場合）申請者のみ提出が必要な書類】
□就業先企業等の就業証明書（様式第２号）
【移住支援金（テレワークの場合）申請者のみ提出が必要な書類】
□就業先企業等の就業証明書※テレワーク用（様式第２号の２）
【移住支援金（起業の場合）申請者のみ提出が必要な書類】
□起業支援金の交付決定通知書
【移住支援金（関係人口の場合）申請者のみ提出が必要な書類】
□関係人口要件に係る証明書（様式第２号の３）※市で確認
□在学期間の確認ができる卒業証明書（関係人口要件の内，体験型教育旅行の場合）
□企業等の就業証明書（就業の場合）
□開業届出済証明書等（起業の場合）
□個人事業等の納税証明書（起業の場合）