様式第１号（第４条関係）

大崎市空き家バンク協力事業者届出書

届出日：　　　　年　　月　　日
フリガナ
会社名		
住所		
代表者氏名		
宅建免許番号		
電話番号		
Fax		
e-mail		
ウェブサイト		
登録エリア	東部（古川・松山・三本木・鹿島台・田尻）
西部（古川・岩出山・鳴子温泉）	
会社紹介	（８０字以内）	
事業者登録の要件	いずれかに○印を記入	
市内に事務所を置いています。	はい　・　いいえ	
暴力団員（暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６項に規定する暴力団員をいう。）が実質的に経営を支配している等市長が特に不適格と認める者でない。	はい　・　いいえ	

届出者

協力団体名　

代表者氏名