様式第３号(第６条関係)
放課後児童クラブ利用変更申請書
年　　月　　日
　（あて先）大崎市長　　　　　　　　　　　　　様
〒
保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり，許可を受けた事項を変更したいので申請します。
児童氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
　	変更前	変更後	
児童氏名	　	　	
保護者氏名	　	　	
住所	　	　	
利用児童
クラブ名			
利用形態
※変更後	□通年利用（利用期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで）
（利用予定日　 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ）
○で囲んでください。
□長期休業中のみ利用（　学年始 ・ 夏季 ・ 冬季 ・ 学年末　）
○で囲んでください。	
変更の理由