様式第１号（第４条関係）
放課後児童クラブ利用申請書

※利用希望児童以外の同居の
家族全員分を記入

　　　　　年　　月　　日
（あて先）大崎市長　　　　　　　　　　　　　　　〒 
保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり，令和7年度　放課後児童クラブを利用したいので申し込みます。
利用希望児童クラブ名	放課後児童クラブ	
利用希望児童		生年月日	小学校名	令和7年4月
現在の学年	
	①	年　　月　　日	学校	年生	
	②	年　　月　　日	学校	年生	
	③	年　　月　　日	学校	年生	
家庭の状況	　　　	続柄	勤務先・学校等　〔電話番号〕	
			
〔電話番号　　　　　　　　　　　　　　〕	
			
〔電話番号　　　　　　　　　　　　　　〕	
			
〔電話番号　　　　　　　　　　　　　　〕	
			
〔電話番号　　　　　　　　　　　　　　〕	
			
〔電話番号　　　　　　　　　　　　　　〕	
利用形態	□通年利用（利用期間　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで）
(利用予定日　 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ）○で囲んでください。
□長期休業中のみ利用（　学年始 ・ 夏季 ・ 冬季 ・ 学年末　）○で囲んでください。	
利用の理由	□昼間留守家庭になるため　□その他　　　　　　　　　　　　　　　　）	
送迎する方	①	②	③	送り時間（学校休業日等）	午前　　時　  分頃	
				迎え時間（放課後等）	午後　　時　  分頃	
緊 急 連 絡 先	氏　　名 （名　　称）	続柄	電　話　番　号	備　　考	
	①					
	②					
	③				

家庭状況調査票

児童の状況
児童名	①		②		③		
アレルギー	なし・あり(　　　　　　)	なし・あり(　　　　　　)	なし・あり(　　　　　　)	
疾病等	なし・あり(　　　　　　)	なし・あり(　　　　　　)	なし・あり(　　　　　　)	
障がいの有無	なし・あり(通常学級・支援学級)
↳障がい名(　　　 　　)	なし・あり(通常学級・支援学級)
↳障がい名(　　　 　　)	なし・あり(通常学級・支援学級)
↳障がい名(　　　 　　)	
手帳の有無	なし・身障・療育・精神・その他	なし・身障・療育・精神・その他	なし・身障・療育・精神・その他	
発達に関する相談	・相談したことがない
・相談したことがある
（相談先：　　　　　　)
（内　容：　　　　　　)	・相談したことがない
・相談したことがある
（相談先：　　　　　　)
（内　容：　　　　　　)	・相談したことがない
・相談したことがある
（相談先：　　　　　　)
（内　容：　　　　　　)	
かかりつけ病院	内科(　　　　　　　　 )
外科(　　　　　　　　 )	内科(　　　　　　　　 )
外科(　　　　　　　　 )	内科(　　　　　　　　 )
外科(　　　　　　　　 )	
薬の服用	なし・あり(　　　　　　)
服用状況 ( 朝・昼・夕 )	なし・あり(　　　　　　)
服用状況 ( 朝・昼・夕 )	なし・あり(　　　　　　)
服用状況 ( 朝・昼・夕 )	
習い事（曜日・時間）				
				
その他	※児童クラブに伝えておきたいことをご記入ください。