様式第４号(第６条関係)
放課後児童クラブ利用中止届出書
年　　月　　日
　（あて先）大崎市長　　　　　　　　　　様
〒
保護者住所　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり，放課後児童クラブの利用を中止したいので届け出します。
利用児童クラブ名	放課後児童クラブ	
児童氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
児童氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
児童氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
中止年月日	年　　　月　　　日	
中止の理由