様式第21号(第39条関係) 
介護保険負担限度額認定申請書
年　　　　月　　　　日
大崎市長　様
　次のとおり関係書類を添えて，食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ	　　　　　　　　　　　　　			被保険者番号											
被保険者氏名													
		個人番号													
		性別	男　　・　　女	
生年月日	明・大・昭　　　年　　　月　　　日	

住所	〒
連絡先		
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称※	〒
連絡先		
入所（院）
年月日（※）	年　　 月　　 日	※介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は，記載不要です。		

配偶者の有無	有　　　・　　　無	左記において「無」の場合は，以下の「配偶者に関する事項」については，記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	個人番号													
	住所	〒
連絡先	
	本年１月１日現在の住所（現住所と異なる場合）	〒	
	課　税　状　況	市町村民税　　　　　　　　課税　　　・　　　非課税	

収入等に関する申告	□	①生活保護受給者／②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	③市町村民税世帯非課税であって，
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額，その他の合計所得金額の合計額が年額80万円以下です。
（受給している年金を○で囲んでください。）
　※寡婦年金，かん夫年金，母子年金，準母子年金，遺児年金を含みます。以下同じ	
	□	④市町村民税世帯非課税であって，
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額，その他の合計所得金額の合計額が年額80万円を超え，
120万円以下です。
	
	□	⑤市町村民税世帯非課税であって，
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額，その他の合計所得金額の合計額が年額120万円を超えます。	
預貯金等に関する申告
※通帳等の写しは別　　　　　　添	□	預貯金，有価証券等の金額の合計が②の方は1000万円（夫婦は2000万円）,③の方は650万円（同1650万円），
④の方は550万円（同1550万円），⑤の方は500万円（同1500万円）以下です。
※第2号被保険者（40歳以上64歳以下）の場合，③～⑤の方は1000万円（夫婦は2000万円）以下です。	
	預貯金額	円	有価証券（評価概算額）	円	そ　の　他
（現金・負債を含む）	（　　　　　　）※
円
※内容を記入してください。	
申請者が被保険者本人の場合には，下記について記載は不要です。
申請者氏名	連絡先（自宅・勤務先）	
申請者住所	本人との関係	
注意事項
(1)　この申請における「配偶者」については，世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。 
(2)　預貯金等については，同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は，そのすべてを記入してください。 
(3)　書き切れない場合は，余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(4)  虚偽の申請により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には，介護保険法第22条第1
　　 項の規定に基づき，支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。

同　意　書

宮城県大崎市長　　　　　　　　　　　伊藤　康志　様

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また、貴市（町村）長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

年　　月　　日

＜本人＞
　　住所
　　氏名

＜配偶者＞
　　住所
　　氏名