様式第10号(第30条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号													
生年月日	明・大・昭　　　年　月　日	性別	男　・　女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
住宅の所有者	本人との関係(　　　　　)　	
　改修の内容・箇所及び規模	　	業者名	　	
		着工日	年　　月　　日	
		完成日	年　　月　　日	
改修費用
(上限20万円)	給付対象分	円	保険給付予定額	円	
			利用
者負
担額	1割分・2割分・3割分	円	
	対象外・超過分	円		対象外・超過分	円	
(あて先)大崎市長
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　住所
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　氏名　　　　　　　　　　印	
注意《事前申請に必要な書類》
　　　・理由書　・改修前の写真(日付入り)　・工事費の内訳書
　　　・改修の承諾書(改修する家屋の持ち主が本人以外の場合)
　　《改修後に必要な書類》
　　　・改修後の写真(日付入り)
　　　・領収書(本人名義・受領委任払いの場合は利用者負担額分の領収書)
　　　・受領委任払いの場合は口座振込に係る委任状
居宅介護(介護予防)住宅改修を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振替依頼欄	銀行
農協	支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他		
	金融機関コード	店舗コード		　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人
(被保険者本人)	　	
		　	

市役所使用欄	
1　申請時	2　理由書	3　工事費内訳	4　写真	5　領収書	6　高齢併用障害併用	
改修時期等	所有者	振込口座						
認定期間内　□
負担割合
1割・2割・3割
改修暦　有・無
3段階UP有・無
転居　　有・無	本人　□
承諾書・
承諾日□	本人　□
委任状□
市事業者登録□	種類・理由□
事業者名　□
ケアマネ名□	対象外工事
有・無	着工前・完成
日付　　□
全箇所　□	本人名義□
対象外工事
有・無	有・無