様式第9号(第29条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号													
生年月日	明・大・昭　　　年　月　日	性別	男　・　女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
福祉用具名
(種目及び商品名)	製造事業者名	利用者負担額	購入日	
	販売事業者名	保険給付予定額		
		購入金額		
　	　	円	年　　月　　日	
	　	円		
		円		
　	　	円	年　　月　　日	
	　	円		
		円		
　	　	円	年　　月　　日	
	　	円		
		円		
　福祉用具が必要な理由	　	
(あて先)大崎市長
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　住所
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　氏名　　　　　　　　　　	
注意・この申請書に，領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
　　・「福祉用具が必要な理由」については，個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な場合は，裏面に記載して下さい。
　　・県の事業者登録をしている販売店でお買い求め下さい。
　　・受領委任払いによる支給を希望される場合は，市の事業者登録をしている販売店でお買い求めください。
　　・受領委任払いによる支給は，事業者に支給することによって申請者に支給したものとみなします。
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振替依頼欄	銀行
農協	支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他		
	金融機関コード	店舗コード		　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人
(被保険者本人)	　	
		　	

市役所使用欄	
1　申請時	2　県事業者登録	3　パンフレット写	4　領収証	5　市事業者登録	
購入時期等	振込み口座					
認定期間内　□
負担割合
1割・2割・3割
購入暦　有・無
入院等　有・無	本人　　□
委任状　□	有・無
(無の場合は給付できません)	有・無	本人名義　□
(本人以外の名義は支払できません)	有・無
委任状　□