様式第１号（第７条関係）

大崎市住宅等災害復旧事業補助金交付申請書

　令和　　年　　　月　　　日　
大崎市長　伊藤　康志　様
郵便番号
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　住宅等災害復旧事業を下記のとおり実施したいので，大崎市住宅等災害復旧事業補助金交付要綱（平成２６年大崎市告示第７４号）第７条の規定により，大崎市住宅等災害復旧事業補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

記
１　補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　住宅等災害復旧事業実施個所	被災住宅の所在地　
大崎市
住宅の所有者
住　所
氏　名
被災宅地の所在
　大崎市　
宅地の所有者
住　所
氏　名	
３　事業の内容及び施工業者	事業の種類　　
被災住宅の　解体撤去・住宅復旧　　　住宅の建築又は購入
被災宅地の敷地復旧
被災住宅の　基礎かさ上げ・宅地かさ上げ
被災住宅の移転　住宅の新築・購入
事業の内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
施工業者名　
住　　所　
代表者名
工事費総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　うち交付対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
４　着手・完了予定期日	着手予定年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
	完了予定年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
５　国，県，市その他の制度による補助，扶助等の有無	国，県，市その他公共的団体からの資金としての補助金，交付金等の交付の有無	有・無	
	災害救助法に基づく住宅応急修理制度を利用又は被災者生活再建支援法に基づく被災者生活再建支援制度の住宅の加算支援金の支給の有無	有・無	

添付書類
(１)　被災状況が確認できる写真
(２)　り災を証する書類(第５条第１項第１号又は第２号の事業を行う場合で，全号の写真により被災状況が確認出来るときは，省略することができる。)
(３)　補助対象者の住民票の写し（申請年度のものに限る。）
(４)　被災住宅又は被災宅地の所有を証する書類
(５)　工事着工前の状況が確認できる写真(第1号に規定する写真により工事着工前の状況を容易に確認できる場合は，省略することができる。)
(６)　住宅等災害復旧事業に係る費用が記載された工事見積書及び契約書の写し
(７)　工事箇所の図面(前２号に規定する書類により工事の内容を容易に確認できる場合は，省略することができる。)
(８)　その他市長が必要と認める書類