様式第１号（第８条関係）
　　年　　月　　日
（宛先）大崎市長
　

捨印

字加入
字削除

申請者　住所　〒　　　－

㊞

氏名
電話

大崎市木造住宅耐震改修工事促進事業補助金交付申請書

　大崎市木造住宅耐震改修工事促進事業補助金交付要綱第８条の規定に基づき，下記のとおり補助金の交付を受けたいので，関係書類を添えて，次のとおり申請いたします。
　この申請及び添付書類に記載の事項は，事実に相違ありません。

記

１　住宅所在地（地番）　　大崎市　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

注意　は，補助金交付に係る耐震化工事の実施に関する契約書に使用する予定の印鑑で押印してください。
備考　この様式により難いときは，これに準じて別の様式を用いることができる。
（別紙）

（添付書類）
耐震改修工事にあっては(1)から(10)まで及び(18)，併せてその他改修工事を行う場合は(1)から(10)まで及び(15)から(18)までの書類，耐震建替え工事にあっては(1)から(14)まで及び(18)の書類。
(1)大崎市木造住宅耐震診断助成事業実施要綱による耐震診断報告書の写し　
(2)耐震改修設計計算書の写し　
(3)補助対象住宅の付近見取図，配置図，平面図（現況及び改修後），基礎伏図（現況及び改修後）， 耐震改修設計図及び耐震改修工事に関する仕様書　
(4)補助金の交付対象となる木造民間住宅の所有を証する書類
(5)耐震改修工事及び工事監理に要する費用の見積書の写し（補助対象部分と補助対象外部分を明記するとともに，耐震改修工事に関する仕様書に示す項目に該当する内訳を明らかにするものに限る。）
(6)市税の納税証明書　 
(7)工事施工業者が，建設業法第３条第１項の規定により許可を受けたことを証する書類の写し　
(8)建築物の所有者以外の者が補助金の交付を受けようとする場合（戸建て住宅の場合に限る）は，所有者の２親等以内であることが確認できる書類
(9)申請者以外に所有者がいる場合においては，耐震化工事の実施について当該所有者の合意があることを証する書類
(10)第３条第１項第３号に規定する特定行政庁による勧告書の写し
(11)耐震建替え工事に係る建築基準法第６条第１項に規定する確認済証の写し
(12)耐震建替え後の住宅が省エネ基準に適合することが確認できる書類
(13)耐震建替え工事に係る付近見取図，配置図，平面図，構造関係図（軸組計算書，筋かい等耐力壁の位置及び主要な柱・梁の継手・仕口に取り付く金物がわかる図面，基礎伏図，基礎断面詳細図，Ｎ値計算書等）
(14)耐震建替え工事費内訳書
(15)その他改修工事の施工箇所及び施工方法等が確認できる図面
(16)その他改修工事に要する費用の見積書の写し（その他改修工事の内訳を明らかにするものに限る）
(17)その他改修工事の着手前の写真
(18)その他市長が必要であると認める書類

１－１　補助金交付申請額の算出根拠
耐震改修工事に要する費用（見積額）　 　　　･･･Ａ	円	
（Ａ）×４／５　　　　　　　　　　　　　 ･･･Ｂ	円	
補助限度額（第７条第１項）    　　 　　　･･･Ｃ	１，０００，０００円	
補助交付申請額（Ｂ又はＣのいずれか少ない額）	円	

１－２※　補助金交付申請額（その他改修工事分）の算出根拠
その他改修工事に要する費用（見積額）　　 ･･･Ｄ	円	
（Ａ）×２／２５　　　　　　　　　　　　 ･･･Ｅ	円	
補助限度額（第７条第２項）その他改修分　 ･･･Ｆ	１００，０００円	
補助交付申請額（Ｅ又はＦのいずれか少ない額）	円	
※その他改修工事を行う場合のみ記入してください。
※Ｄは，その他改修工事に要する費用で消費税等相当額を除く金額で記入してください。
※Ｅは，千円未満を切り捨てて記入してください。

２　国，県，市その他の制度による補助金，交付金等の有無
国，県，市その他公共的団体からの補助金，交付金等の交付の有無	有　・　無	有の場合はその額	円	

３　補助対象住宅の概要（耐震建替え工事にあっては，除却する建築物）
用途	□　一戸建て住宅　　□　併用，兼用住宅（　　　　　　　）	
規模	□　平屋　　□　２階建て　　□　３階建て
木造以外　　□　有（□地階　□１階）　□　無	
延床面積	　　　　　　㎡（住宅部分　　　　　　㎡）	
建築年次	　　　　　　年　　　月　　　日	
構法	□在来軸組構法　　□その他（　　　　　　　　　　　　）	

４　耐震診断結果報告年月日及び番号
耐震診断結果報告書	年　　月　　日　大崎市	

５※　耐震建替え工事に係る建築基準法第６条第１項に規定する確認済証の番号
建築確認	年　　月　　日付　　　　　第　　　　　号	

６※　耐震建替え工事に係る建築物の概要
用途	□　一戸建て住宅　　□　併用，兼用住宅（　　　　　　　）	
規模	□　平屋　　□　２階建て　　□　３階建て
木造以外　　□　有（□地階　□１階）　□　無	
延床面積	　　　　　　㎡（住宅部分　　　　　　㎡）	
構法	□在来軸組構法　　□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
※５，６は耐震建替え工事の場合のみ記入してください。

７　耐震化工事の着手及び完了予定年月日
着　　　手	　　　　　年　　　月　　　日	
完　　　了	　　　　　年　　　月　　　日	

８　工事監理予定者及び工事施工予定者
工事監理
予定者	氏名		
	資格等	□木造住宅耐震診断士：登録番号（　　　　　　　　　　）	
		□その他：	
	所属建築士事務所名	（電話　　　　　　　　）	
工事施工
予定者	許可番号	　大臣・（　　　　　　）知事　　特・般－　　　第　　　号	
	名称	（電話　　　　　　　　）	
	代表者		

９　大崎市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく誓約
　私（申請者）は，大崎市木造住宅耐震改修工事促進事業補助金交付要綱に基づく補助金交付申請にあたり，大崎市暴力団排除条例（平成２５年大崎市条例第４号）第２条第２号に規定する暴力団員及び同条例第５条第１項に規定する暴力団員及び関係者等に該当しない者であるとともに，今後，これらの者とならないことを誓約します。また，上記の誓約の内容を確認するため，大崎市が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。

□上記内容について承諾します。　　　　　　　□上記内容について承諾しません。	
注意　各欄内の該当する□に，チェックを付してください。