様式第１号（第４条関係）
大崎市木造住宅耐震診断助成事業申込書
年　　月　　日　
　大崎市長　様
（郵便番号：　　　―　　　　）　　　
（住所）　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
申込者（氏名）　　　　　　　　　　
市外局番　　　　　　　
（電話）（　　　　）　　　―　　　　

　大崎市木造住宅耐震診断助成事業実施要綱第４条の規定に基づき，下記の住宅について耐震診断士の派遣を申し込みます。
対象住宅の概要	所在地	　	
	用途	専用住宅／併用住宅（併用用途：　　　　　　　　　　　）	
	構造・階数	木造在来軸組構法／枠組壁構法／それ以外
平屋／２階／それ以外	
	床面積	１階：　　m2　２階：　　m2　地下：　　m2　合計：　　m2	
	建築着工時期
〔建築確認年月〕	　　　　年　　　　月頃（新築時）
〔　　　　年　　　　月頃（新築時）／不明〕	
	耐震診断の履歴※	木造住宅耐震診断士の派遣（簡易耐震診断）を受けたことが
ある（　　　　年　　月頃，総合評点　　　　）	
	耐震診断の履歴	今回が初めて／本事業の診断歴あり／他（　）の診断歴あり	
派遣を避けてほしい曜日	　月曜　／　火曜　／　水曜　／　木曜　／　金曜	
派遣を避けてほしいその他の日	　	
派遣を避けて欲しい時間帯	午前　／　午後	
【備考】	
整理番号	　　　―	審査欄	　	
　上記【備考】欄には，
　(１)　上記建物において増築・修繕・模様替・用途変更などがあった場合，その内容及び時期
　(２)　上記建物が現在空き家の場合，その旨及び使用開始予定時期
　(３)　本年度上記とは別の住宅もこの派遣事業を希望される場合，その旨及び申込時期などを記載してください。
注）申請対象住宅：上記※印欄で，過去に木造住宅耐震診断士の派遣（簡易耐震診断）を受けたことがある場合には，総合評点が1.0未満の住宅が対象となります。

（添付書類）
　・大崎市木造住宅耐震診断士派遣事業による耐震診断（簡易耐震診断）を受けたことがある場合には，その結果通知書の写し
　・その他市長が必要と認めるもの