様式第2号(第3条関係)

情報提供同意書

年　　月　　日　　

　大崎市長　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
(署名又は記名押印) 
担当部署　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　が大崎市長へ提供する私に関する分譲宅地の購入希望情報は，事実と相違ないことを認め，大崎市分譲宅地成約報酬制度実施要綱の内容を承知した上で，情報提供に同意します。