様式第1号(第3条関係)

情報提供書

年　　月　　日　　

　大崎市長　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
(署名又は記名押印) 
担当部署　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

　大崎市分譲宅地成約報酬制度実施要綱第3条の規定により，購入希望者に関する情報提供書を提出します。

記

　1　購入希望者
住所(所在地)	　	
氏名(名称)	　	
担当者部署	　	
担当者	　	
連絡先	　	

　2　購入を希望する分譲宅地
松山駅前ライフシティマリス

　3　購入を希望する分譲区画番号

　4　購入予定時期