様式第1号(第2条関係)
　	館長	副館長	係長	係員	
	　	　	　	　	

公民館利用許可申請書

年　　　月　　　日　

大崎市教育委員会教育長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
利用責任者名　　　　　　　　　　　　　　　　
利用責任者電話番号　　　　―　　　―　　　　

　下記のとおり利用したいので許可されるよう申請します。	
利用目的	　	入場料徴収	
		有　・　無	
利用場所	　	
利用日時	　　　　年　月　日(　)午前・午後　時　　　分～午前・午後　時　　　分
　　　　年　月　日(　)午前・午後　時　　　分～午前・午後　時　　　分
　　　　年　月　日(　)午前・午後　時　　　分～午前・午後　時　　　分
　　　　年　月　日(　)午前・午後　時　　　分～午前・午後　時　　　分
　　　　年　月　日(　)午前・午後　時　　　分～午前・午後　時　　　分	
利用人数	人	5　冷暖房利用	有　・　無	
その他必要備品等	　	
□　公民館の使用料について減免申請します。	　	　市又は教育委員会(市又は教育委員会の委託を受けた者を含む。)が主催又は共催する利用のため	
	　	　社会教育法第10条に規定する社会教育関係団体又は地域関係団体が当該団体の目的を達成するための事業に利用するため	
	　	　国，県，公益法人等が利用するため	
	　	　市内の私立幼稚園，私立保育所，私立中学校，私立高等学校又は私立短期大学が教育を目的として利用するため	
	　	　市又は教育委員会の後援を得て利用するため	
	　	　教育長が特に必要と認めた利用であるため	

□公民館の使用を許可します。
使用料の減免	□　する　(　　　／100)	
	□　しない：理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
使用料	円	円	円	円	円	合計	円	
冷暖房料	円	円	円	円	円	合計	円	

□公民館の使用を許可しません。
不許可理由	　	

年　　　月　　　日　　　　　
　大崎市公民館利用許可申請について，上記のとおり決定します。

大崎市教育委員会教育長