様式第1号(第4条関係)
農地現状変更届出書
令和　　年　　月　　日　
　大崎市農業委員会長　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　農地現状変更届出指導要綱により，次の農地を現状変更したいので届出します。
土地の表示	地目	地積
(m2)	盛土の高さ
(m)	変更後の土地利用	備考	
大字	小字	地番	台帳	現況					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
工事の概要	工事施工業者	住所

氏名(名称)	
	工事着工予定年月日　　　　　　　令和　　年　　　月　　　日

工事完了予定年月日　　　　　　　令和　　年　　　月　　　日

その他参考事項	
添付書類
　(1)　登記事項証明書(全部事項証明書)　(2)　誓約書(様式第2号)　(3)　位置図
　(4)　公図
　(5)　工事着手前の現況写真
　(6)　農業用施設の場合は，事業計画図(配置図，平面図，断面図等)
　(7)　現状変更する農地に隣接する土地の所有者の同意が必要な場合は，その同意書
　(8)　前各号に掲げるもののほか，必要な書類