様式第2号(第4条関係)

誓約書
令和　　年　　月　　日　
　大崎市農業委員会長　様

土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　農地現状変更届出書に基づく工事について，次のとおり誓約いたします。

1　届出目的以外の土地利用を行いません。

2　工事施工に当たり，周囲の土地及び道水路等への影響のないよう注意いたします。

3　盛土する場合は，表土の土質が農耕に適したものを用います。

4　盛土には，産業廃棄物を混入いたしません。

5　工事による災害等が発生した場合は，責任をもって善処いたします。

6　工事完了後，速やかに耕作を再開いたします。

7　指導要綱の規定を順守し，かつ，農業委員会の指示があった場合には，これを遵守いたします。

　(注)　農地の現状を変更する工事施工を業者等に委託する場合には，その委託施工業者と連署の上，提出のこと。