様式第6号(第7条関係)

農地現状変更完了報告書

令和　　年　　月　　日　
　大崎市農業委員会長　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　農地現状変更届出指導要綱により，令和　　年　　月　　日付けで届け出た次の農地の現状変更工事が完了したので報告します。

土地の表示	地目	地積
(m2)	変更後の土地利用	備考	
大字	小字	地番	台帳	現況				
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

　工事完了日　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

　添付書類　　　　工事完了後の写真

　	　農業委員会確認欄
　令和　　年　　月　　日
確認者(地区担当農業委員)　　　　　　　　　　印