○大崎市診療報酬明細書等開示事務取扱要綱
平成25年3月25日
訓令甲第40号
大崎市診療報酬明細書等開示事務取扱要綱(平成18年大崎市訓令甲第69号)の全部を改正する。
(目的)
第1条 この要綱は，市の国民健康保険の診療報酬明細書，調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示請求又は開示依頼があった場合における取扱いに関し，その基本的事項を定め，個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ，レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行を図り，もって被保険者等へのサービスの一層の充実に資することを目的とする。
(開示対象レセプトの範囲)
第2条 開示対象となるレセプトは，過去5年間分の国民健康保険に係るレセプトとする。
(開示請求又は開示依頼対象者)
第3条 個人のプライバシーの保護を図る観点から，次に掲げる者に限り開示請求又は開示依頼に応じるものとする。
(1) 被保険者等
ア 被保険者本人(被保険者であった者を含む。)
イ 被保険者が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人
ウ 被保険者本人が開示請求をすることにつき委任をした任意代理人
(2) 遺族等
ア 被保険者が死亡している場合における当該被保険者の父母，配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者(以下「遺族」という。)
イ 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
ウ 遺族がレセプトの開示依頼をすることにつき委任をした任意代理人
(1) 請求者の本人確認の必要性
(2) 保険医療機関，指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性
(3) 診療報酬明細書等の傷病名欄，摘要欄，医学管理欄，全体のその他欄，処置・手術欄中のその他欄及び症状詳記(以下「傷病名等」という。)を伏せた開示を希望する場合は，保険医療機関等に対する事前確認は要しない旨
(4) 調剤報酬明細書については，開示請求があったことを事後的に保険薬局にお知らせする旨
(5) 保険医療機関等に対する事前確認の結果本人の診療上支障が生ずると考えられる場合には開示できない旨
(6) 開示請求のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
(7) 診療内容に係る照会については対応できない旨
(8) レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
(9) 交付の方法について
(10) 交付までの標準的な所要日数について
(11) 開示請求に必要な書類について
(12) 開示請求には手数料の支払いが必要である旨
(13) 郵送による開示を希望する場合は送料がかかる旨
(14) 部分開示又は不開示の決定の場合における苦情への対応窓口について
2 請求者の本人確認は，次に掲げる書類(有効な原本に限る。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。なお，提示をもって確認した場合には，原則として提示された書類の写しを取るものとし，その際には本人の了解を得るものとする。
ア 次のうちいずれか1点
運転免許証，旅券(パスポート)，船員手帳，海技免状，猟銃・空気銃所持許可証，戦傷病者手帳，宅地建物取引士証，電気工事士免状，認定電気工事従事者認定証，特殊電気工事資格者認定証，耐空検査員の証，航空従事者技能証明書，運航管理者技能検定合格証明書，動力車操縦者運転免許証，教習資格認定証，検定合格証(警備員等)，古物行商許可証，無線従事者免許証，官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの) |
イ 次のうちいずれか2点(a＋a又はa＋b)
a | 国民健康保険被保険者証，後期高齢者医療被保険者証，健康保険被保険者証，船員保険被保険者証，共済組合員証，介護保険被保険者証，厚生年金保険年金証書(手帳)，船員保険年金証書(手帳)，国民年金証書(手帳)，共済年金証書，恩給証書，身体障害者手帳，開示依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 |
b | 次のうち写真が貼ってあるもの 会社の身分証明書，学生証，公の機関が発行した資格証明書 |
(2) 法定代理人による開示請求の場合は，前号に掲げる書類で確認するほか，被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを，次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。
ア 戸籍謄本(抄本)
イ 住民票
ウ 後見登記等に関する法律(平成11年法律第152号)第10条第1項に規定する登記事項証明書(以下「登記事項証明書」という。)
エ 家庭裁判所の証明書
オ その他法定代理人関係を確認し得る書類
(3) 任意代理人による開示請求の場合は，第1号に掲げる書類で確認するほか，被保険者の署名・押印のあるレセプト開示請求にかかる委任状及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書(いずれも開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め，当該被保険者からレセプトの開示請求に関する委任があることを確認するものとする。
3 請求書の受理に当たっては，請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ，誤りがないことの確認をした後，請求書を受理し，受付収受印を押印の上，当該請求者へ請求書の控えを手渡すものとする。
4 レセプトの開示に当たっては，開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを，次に掲げる項目により事前に保険医療機関等に対して確認するものとする。
(2) レセプト開示の適否については，当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については開示，診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については部分開示，当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については不開示と区分するものとする。なお，部分開示又は不開示とすることができるのは，レセプトを開示することによって，本人に重大な心理的影響を与え，その後の治療効果等に悪影響を及ぼす場合に限られるものとし，部分開示又は不開示との回答については，その理由も併せて記入を求めるとともに，開示が可能となる時期についてもできる限り記入してもらうものとする。また，部分開示又は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については，当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。ただし，第1項第3号の説明を行った結果，傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は，保険医療機関等への照会は行わないものとする。なお，当該調剤報酬明細書を開示する場合においては，当該レセプトを発行した保険薬局に対し調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに事後連絡するものとする。
(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において，電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき(主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)。
(2) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により，保険医療機関等に対し照会を行うことができないとき。
(3) 照会の結果，送達不能で返戻された場合において，当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
(4) 照会の結果，部分開示，不開示の理由が記載されていない場合において，理由の記載を要請してもなお回答が得られないとき(主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)。
6 開示又は部分開示の決定を行ったときは，診療報酬明細書等開示決定通知書(様式第5号。以下「開示決定通知書」という。)により速やかに次に掲げる事項等について請求者に通知を行うこと。
(1) 求めることができる開示の実施方法
(2) 窓口交付を実施することができる日時，場所(窓口交付を希望する場合には，窓口交付を実施することができる日時のうちから選択すべき旨)
(3) 郵送による交付を希望する場合の準備日数，送付に要する費用
(1) 求める開示の実施方法
(2) 窓口交付を希望する場合の希望日時
8 開示又は部分開示の場合の開示の実施は，次により行うものとする。
(1) 窓口交付を希望した場合
ア 交付を行う際の請求者本人であることの確認は，先に請求者あてに送付した開示決定通知書の提示を求め，第2項の規定に準じて本人確認を行うものとする。ただし，受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には，それにより依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。
イ 開示の実施に当たっては，受領者(請求者)から請求書の右下欄に署名を受け，当該開示用レセプト(1部に限る。)に開示日を押印し，交付するものとする。
ウ 開示の実施方法等申出書に記載された開示の実施を希望する日から1箇月経過しても来庁又は連絡がない場合は，開示用レセプトを破棄して差し支えないものとする。
(2) 郵送による交付を希望した場合
ア 実施方法等申出書のほかに送付に要する費用についての郵便切手が添付されているか確認し，添付のない場合は提出を求めるものとする。
イ 開示用レセプト(1部に限る。)に開示日を押印し，速やかに請求者に交付するものとする。なお，この場合は，請求書の請求者欄に記載された住所あてに親展扱いで送付するものとする。
ウ 送達不能で返戻された開示用レセプトは，返戻された日から1箇月経過しても来庁又は連絡がない場合は，破棄して差し支えないものとする。
9 不開示の決定を行ったときは，診療報酬明細書等不開示決定通知書(様式第7号。以下「不開示決定通知書」という。)により速やかに請求者に通知するものとし，この場合，請求書の請求者欄に記載された住所あてに送付するものとする。
10 部分開示又は不開示の決定を行う場合については，その理由(第1項第3号の説明を行った結果，傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合は，その旨)を開示決定通知書に記載するものとする。また，保険医療機関から開示が可能となる時期が示されている場合には，その時期についても記載するものとする。
11 開示請求があったレセプトについて，調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし，不開示決定通知書により速やかに請求者に通知するものとする。なお，この場合，不開示の理由の欄に，レセプトの存在が確認できない旨又は保存期間が経過したため既に廃棄している旨を記入し，請求書の請求者欄に記載された住所あてに送付するものとする。
13 第1項第3号の説明を行った結果，傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には，そのレセプトを発行した保険医療機関等に対し，その開示した旨(開示に関する受診者，請求者，開示年月日及び診療年月の情報)を速やかに連絡するものとする。
14 被保険者等からの開示請求の場合は，請求書を受理してから30日以内に決定を行わなければならない。ただし，事務処理上の困難その他正当な理由があるときは，30日以内に限り，延長することができるものとし，この場合には，請求者に，診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について(様式第8号)により通知するものとする。
16 部分開示(第1項第3号の説明を行った結果，傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示決定に対する苦情への適切かつ迅速な対応を行うにあたり，苦情への対応の窓口や苦情への対応の手順を定めるなど必要な体制の整備に努めるものとする。
(平27訓令甲1・一部改正)
(1) 依頼者の本人確認の必要性
(2) レセプトが医師の個人情報である場合において，保険医療機関等から開示について事前に同意が得られない場合は，原則として開示ができない旨
(3) レセプトが医師の個人情報である場合において，遺族から保険医療機関等に対する事前の照会について同意が得られていない場合は，不開示決定を行わざるを得ない旨
(4) レセプトを開示する場合については，遺族の同意が得られていれば，レセプトを開示したことを事後的に保険医療機関等に連絡する旨。また，保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に，医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には，依頼者たる遺族の特定をしない形でレセプトを開示したことを保険医療機関等に連絡する旨
(5) 被保険者の生前の意思，名誉を傷つけるおそれがある場合については開示できない旨
(6) 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
(7) 診療内容に係る照会については対応できない旨
(8) レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
(9) 交付の方法について
(10) 交付までの標準的な所要日数について
(11) 開示依頼に必要な書類について
(12) 開示依頼には手数料の支払いが必要である旨
2 依頼者には，次に掲げる事項について依頼書に記入させなければならない。
(1) 保険医療機関等に開示についての意見を照会し，又は開示した旨を保険医療機関等に連絡することに同意するか否か
(2) レセプトを開示することが，亡くなった患者の生前の意思や名誉との関係で問題があるか否か
(3) レセプトの開示を依頼するに当たって特別な理由がある場合はその理由
3 依頼者の本人確認は，次に掲げる書類(有効な原本に限る。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。なお，提示をもって確認した場合には，原則として提示された書類の写しを取るものとし，その際には本人の了解を得るものとする。
(1) 遺族による開示依頼の場合は，第4条第2項第1号ア又はイに掲げる書類で依頼書に記載された氏名及び住所が同一であることを確認するものとし，婚姻等によって開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には，旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。
(2) 法定代理人からの開示依頼の場合は，前号に掲げる書類で確認するほか，遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを，次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る)の提出又は提示を求めて確認するものとする。
ア 戸籍謄本(抄本)
イ 住民票
ウ 登記事項証明書
エ 家庭裁判所の証明書
オ その他法定代理人関係を確認し得る書類
(3) 任意代理人からの開示依頼の場合は，第1号の規定に掲げる書類で確認するほか，遺族の署名・押印のあるレセプト開示依頼にかかる委任状及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書(いずれも開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め，当該遺族からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。
4 遺族と被保険者の関係については，前項各号いずれの場合においても，当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを，次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認しなければならない。
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票(除票)
(3) 死亡診断書
5 依頼書の受理に当たっては，依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ，誤りがないことの確認をした後，依頼書を受理し，受付収受印を押印の上，当該依頼者へ依頼書の控えを手渡すものとする。
6 レセプトが医師の個人情報となる場合については，遺族の同意が得られている場合に限り，開示についての意見を次に掲げる項目により事前に保険医療機関等に確認するものとする。
(2) レセプト開示の適否については，当該レセプトを開示することに問題がない場合は開示，問題がある部分を伏して開示する場合については部分開示，問題がある場合については不開示と区分するものとする。なお，部分開示又は不開示との回答の場合は，その理由も併せて記入を求めるものとし，部分開示又は不開示の理由が被保険者の生前の意思や名誉との関係から問題があるという理由の場合は，その旨を確認できる書類の写しの添付を求めるものとする。また，部分開示又は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については，当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。
7 保険医療機関等から当該レセプトについて前項の規定による回答があった場合にあっては，その回答を踏まえ，かつ，レセプトの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して開示，部分開示又は不開示を決定するものとする。なお，レセプトが医師の個人情報である場合においては，保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは，不開示の決定を行うものとし，また，レセプトが医師の個人情報でない場合には，開示の決定を行うものとする。
8 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付については，次に掲げる方法により行う。
(1) 窓口交付を希望した場合
ア 開示又は部分開示の決定を行ったときは，診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第12号。以下「お知らせ」という。)により速やかに依頼者に連絡するものとする。この場合，依頼書の依頼者の欄の住所欄に記載された住所あてに親展扱いで郵送するものとし，当該お知らせを発送した日から1箇月経過しても来庁又は連絡がない場合は，開示用レセプトを破棄して差し支えないものとする。
イ 交付を行う際の依頼者本人であることの確認は，先に依頼者あてに送付したお知らせの提示を求め，第3項の規定に準じて本人確認を行うものとする。ただし，受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には，それにより，依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。
ウ 開示用レセプトの交付に当たっては，受領者(依頼者)から依頼書の右下欄に署名を受け，当該開示用レセプト(1部に限る。)に開示日を押印し，交付するものとする。
(2) 郵送による交付を希望した場合
ア 開示又は部分開示の決定を行ったときは，診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第13号)に開示日を押印した開示用レセプト(1部に限る。)を添付のうえ，速やかに依頼者に交付するものとし，この場合，依頼書の依頼者の欄の住所欄に記載された住所あてに親展扱いで郵送するものとする。
イ 送達不能で返戻された開示用レセプトは，返戻された日から1箇月経過しても来所又は連絡がない場合は，破棄して差し支えないものとする。
9 不開示の決定を行ったときは，診療報酬明細書等の不開示について(様式第14号)により速やかに依頼者に連絡するものとし，この場合，依頼書の依頼者の欄の住所欄に記載された住所あてに送付するものとする。
10 依頼があったレセプトについて，調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし，前項の規定に準じて速やかに依頼者に連絡するものとする。この場合，不開示の理由の欄にレセプトの存在が確認できない旨又は保存期間が経過したために既に廃棄している旨を記入するものとする。
11 部分開示又は不開示の決定を行う場合については，その理由を依頼者に通知するものとする。
12 再審査依頼中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合は，原則として戻ってきたレセプトについて開示等の決定をすることとし，再審査請求又は返戻前のレセプトの開示依頼があった場合は，第6項の規定により当該レセプトについての開示等の決定を行うものとする。
14 遺族からの開示依頼の場合は，依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は，30日程度を目途とし，この期間を超える場合には，依頼者に診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(様式第16号)によりその旨を連絡し，理解を得るよう努めるものとする。
(開示受付・処理経過簿の整理)
第6条 請求書及び依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については，その都度レセプト開示受付・処理経過簿(様式第17号)に記載し，進捗状況を把握するものとする。
(関係書類の整理保管)
第7条 レセプト開示に係る一連の関係書類は，受付日ごとに整理し保管するものとする。なお，関係書類の保存期間については10年とし，文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。
(費用負担)
第8条 レセプトの写しの交付を受ける者は，交付に要する費用を負担するものとする。この場合において，当該レセプトの写しの作成に要する費用は，日本産業規格A列3番まで写し1枚につき10円とする。また，郵送による交付の場合は，当該郵便料金も負担するものとする。
(令元告示107・一部改正)
附則
(施行期日)
1 この訓令は，平成25年4月1日から施行する。
(経過措置)
2 この訓令の施行の日の前日までに，改正前の大崎市診療報酬明細書等開示事務取扱要綱(平成20年大崎市訓令甲第69号)の規定によりなされた処分，手続その他の行為は，それぞれこの訓令の相当規定によりなされたものとみなす。
附則(平成27年2月26日訓令甲第1号)
この訓令は，平成27年4月1日から施行する。
附則(平成28年3月28日訓令甲第9号)
この訓令は，平成28年4月1日から施行する。
附則(令和元年5月27日告示第107号)
この告示は，令和元年7月1日から施行する。
(平28訓令甲9・一部改正)
(平28訓令甲9・一部改正)
(平27訓令甲1・一部改正)
(平27訓令甲1・一部改正)
