様式第3号(第7条関係)

1　大崎市高齢者福祉有償運送利用助成券表紙
大崎市高齢者福祉有償運送利用助成券	
　	利用者氏名	　	交付番号	　	　	
	電話番号	　　　―	介護保険被保険者番号	　		
　交付年月日　　　　　　年　　月　　日

大崎市長　　　　印　	
2　大崎市高齢者福祉有償運送利用助成券表紙(見返し)
《利用助成券の使用に関する留意事項》	
1　利用方法
	券の裏表紙に記載するNPO法人に会員登録し，利用申込みの上，利用の都度，利用料金等の一部として，乗務員に提出して使用してください。	
2　利用制限	1回の利用につき1枚の使用とします。	
3　禁止事項	他人に譲渡又は貸与することはできません。	
4　紛失等
	紛失，盗難，破損又は汚損したときは，速やかに紛失届出書を提出し，利用助成券の再発行を希望する方は，その旨を申し出てください。	
5　資格喪失
	利用資格が喪失した場合は，速やかに返還届出書を提出するとともに，有効期限の到来しない利用助成券を返還してください。	
※　その他不明な点は，次の係までお問い合わせください。
　　大崎市　　　　部　　　　課　　　　係　電話番号　　　―	
3　大崎市高齢者福祉有償運送利用助成券本券(表)
　	交付No.　　　　　

大崎市高齢者福祉有償運送
利用助成券(控)		交付No.　　　　　　

大崎市高齢者福祉有償運送利用助成券	
				利用年月日	年　　　月　　　日　　　		
　	利用年月日　　　年　　月　　日	キリトリ　　　割印	利用者氏名	　	　	
	出発地		出発地	　	目的地			
	目的地		本券の用途	福祉有償運送利用料金等の助成		
	助成基準額	迎車	全額		助成金額	迎車	km　　円＋　　km×　　円＝　　　円		
		乗車	1km(1km未満切上)ごとに50円を超える額			乗車	km　　円＋　　km×　　円＝　　　円		
				　	　		待機	分／10分×　　円＝　　　円		
		待機	10分(10分未満切上)ごとに50円を超える額				合計	円		
						有効期限	年　　　月　　　日　　　		
大崎市	大崎市長　　印	

4　大崎市高齢者福祉有償運送利用助成券本券(裏)
《利用助成券の使用に関する留意事項》	
1　利用方法
	券の裏表紙に記載するNPO法人に会員登録し，利用申込みの上，利用の都度，利用料金等の一部として，乗務員に提出して使用してください。	
2　利用制限	1回の利用につき1枚の使用とします。	
3　禁止事項	他人に譲渡又は貸与することはできません。	
4　紛失等
	紛失，盗難，破損又は汚損したときは，速やかに紛失届出書を提出し，利用助成券の再発行を希望する方は，その旨を申し出てください。	
5　資格喪失
	利用資格が喪失した場合は，速やかに返還届出書を提出するとともに，有効期限の到来しない利用助成券を返還してください。	
5　大崎市高齢者福祉有償運送利用助成券裏表紙(表)
利用できるNPO法人

　(運送区域)
　(法人名)
　(電話番号)	
6　大崎市高齢者福祉有償運送利用助成券裏表紙(裏)
お願い

　この利用助成券を拾得された方は，下記へご連絡ください。

(連絡先)

　大崎市　　　　部　　　　課　　　　係　電話　　　―