高額療養費制度について【令和8年8月より制度が見直されます】

高齢化の進展や医療の高度化等を背景に医療費全体が増大する中において、安心して医療を受けられる制度を維持するため、高額療養費の制度が見直されます。

詳しくは、厚生労働省ウェブサイト（外部リンク）を確認してください。

高額療養費制度とは

医療機関や薬局の窓口で支払った額が一月（月の初めから終わりまで）で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。なお、入院した場合の食費負担や差額ベット代などは含まれません。

上限額は、年齢や市県民税の課税所得により判定されます。

また、限度額適用認定証（兼食事減額認定証）を医療機関や薬局に提示をすることで、あらかじめ上限額以上の支払いをしないで済む方法もあります。

高額療養費の計算

• 計算は世帯単位で行います。また、申請も世帯単位で世帯主が申請者となり、原則として世帯主へ支給します。
• 1カ月（月の1日から末日までの診療分）ごとに計算され、翌月にまたがる場合は計算は別になります。同一月内に、医療機関から一度退院して、再度、同じ医療機関に入院したときは合わせて計算されます。
• 同じ月内における「入院」と「外来」や「医科」と「歯科」がある場合は、「入院」と「外来」、「医科」と「歯科」はそれぞれ別個に計算します。複数の医療機関を受診した場合には、医療機関ごとに別計算となります。「調剤」は処方元の「医科」「歯科」と合算されます。なお、70歳以上の被保険者は、「入院」と「外来」や「医科」と「歯科」を区別せずに、全ての支払いを合計します。
• 総合病院などの同一医療機関では、内科や外科は合算され、歯科のみが別の計算になります。
• 高額医療費の算定には、入院時食事療養費や保険適用外診療、交通費、差額ベッド代などは含まれません。
• 69歳以下の人の場合は、同じ月内に21,000円以上の一部負担金の支払いが2回以上（2医療機関以上）ある場合には、それらの額を合算して限度額を超えた分が支給されます（世帯合算）。
• 高額療養費の多数回該当：前12カ月の間に、3回高額療養費の適用を受けた場合、4回目からは自己負担限度額が減額されます。
• 70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合の高額療養費の計算は、次のようになります。
  1. 70歳以上75歳未満の人の限度額を計算します。
  2. 次に70歳未満の人の合算対象額（21,000円以上の自己負担額）を加算します。
  3. 70歳未満の人の限度額を適用して計算します。

申請方法

高額療養費に該当している場合は、おおむね受診月の3カ月後に支給申請書を世帯主に送付しています。申請書が郵送された場合は、申請に必要なものを持参の上、早めに申請してください。なお、支給申請の時効は、申請書が到達してから2年としています。振り込みは申請月の翌月下旬になります。市役所から申請書を送付する前でも、高額療養費の申請をすることができます。

申請に必要なもの

1. 送付された申請書 国民健康保険高額療養費申請書
2. 世帯主（または高額療養費の対象となっている受診者）名義の通帳
3. 世帯主等の個人番号カード（マイナンバーカード） 

上限額は、年齢と所得によって異なります。

70歳以上の人

• 注釈1…過去12カ月間に3回以上該当した場合の4回目以降の自己負担限度額
• 注釈2…8月～7月の一部負担金額の合計の年間限度額

75歳到達月における自己負担限度額の特例

国保加入者が75歳に到達した月および社会保険加入者が75歳に到達したことにより社会保険を喪失した被扶養者が国民健康保険に加入した場合、その加入月のみ、本来の額の2分の1の自己負担限度額が適用されます。（75歳到達者の誕生日が1日の場合は該当しません。

69歳以下

• （注釈1）要件の欄の総所得とは、国民健康保険に加入している人の「基礎控除後の総所得金額等」の合算額です。
• （注釈2）多数回該当欄は、過去12カ月以内に3回以上高額療養費（高額医療）の支給を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額となります。

同一月・同一医療機関で入院または外来の療養で受ける際に高額療養費の自己負担額を超える場合は、「限度額適用認定証」を医療機関に提示することで、自己負担額の上限までの支払いにとどめることができます。

マイナ保険証は、オンライン資格確認により限度額区分が分かるので適用認定証の申請は不要ですが、区分オ・低所得2の認定証の交付を受けている人の入院が91日以上の長期になった場合は、申請によりさらに食事療養費標準負担額の減額が受けられます（長期入院該当）。

限度額適用認定申請については、「こちら（内部リンク）」を確認してください。