高齢障がい福祉課申請書・届出書

介護認定・介護保険サービス関係

介護保険要介護認定・要支援認定申請書（様式） (Wordファイル: 29.3KB)

介護保険要介護認定・要支援認定申請書（記載例） (PDFファイル: 192.5KB)

介護保険要介護認定・要支援認定申請取下書 (Wordファイル: 34.0KB)

居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 25.4KB)

要介護認定等情報開示請求書（様式第1号） (Wordファイル: 36.5KB)

主たる介護者申立書 (Wordファイル: 9.7KB)

要介護認定等情報提供申出書（様式第2号） (Wordファイル: 26.5KB)

主治医意見書作成手数料請求書（様式） (Excelファイル: 19.4KB)

主治医意見書作成手数料請求書（記載例） (PDFファイル: 601.1KB)

認定調査票の特記事項用紙 (Wordファイル: 19.4KB)

入退所連絡票 (Wordファイル: 35.0KB)

介護保険負担限度額認定申請書 (RTFファイル: 160.3KB)

介護保険利用者負担助成申請書 (Wordファイル: 138.5KB)

介護保険居宅（介護予防）住宅改修費支給申請書 (RTFファイル: 145.0KB)

住宅改修の承諾書 (Wordファイル: 26.0KB)

住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 24.5KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (RTFファイル: 148.7KB)

福祉用具購入費および住宅改修費の受領委任に係る委任状 (Wordファイル: 28.5KB)

福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任事業者登録（変更・中止）申請書 (Wordファイル: 50.0KB)

保険者裁量確認依頼書 (Wordファイル: 37.5KB)

厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護（生活援助中心型）を位置付けた居宅サービス計画届出書 (Wordファイル: 17.1KB)

介護保険各種申請に係る申立書及び委任状 (Wordファイル: 24.6KB)

大崎市基本チェックリスト (Wordファイル: 58.0KB)

介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 48.0KB)

介護保険にかかる各種通知書等の送付先指定届出 (Wordファイル: 39.5KB)

介護保険にかかる各種通知書などの送付先指定届出書（記入例） (PDFファイル: 137.9KB)

介護保険被保険者証などの再交付申請書 (Wordファイル: 38.0KB)

高齢福祉サービス申請書類（高齢福祉担当）

大崎市高齢者家族等介護用品助成券交付申請書 (Wordファイル: 22.9KB)

大崎市高齢者タクシー利用助成券交付申請書 (Wordファイル: 26.3KB)

大崎市高齢者福祉有償運送利用助成券交付申請書 (Wordファイル: 22.0KB)

軽度生活援助事業利用申請書 (Wordファイル: 29.8KB)

高齢者配食サービス事業利用申請書 (Wordファイル: 31.6KB)

大崎市高齢者安心見守り事業利用申請書 (Wordファイル: 22.3KB)

徘徊高齢者家族支援サービス事業利用申請書 (Wordファイル: 13.9KB)